第６４回　ＣＴによる安全・安心な”矯正用インプラント埋入”・・①

矯正用インプラント（以下ＭＩと呼びます）は、”矯正歯科界の産業革命”と呼ばれるほどだれもが認める有効なアイテムで、ここ２，３年急速に普及してきました。ＭＩについての詳細は、歯並びの話の＜第４５回　”矯正用インプラント”は必需品＞をご覧ください。

当クリニックでもＭＩを積極的に利用していて、現在までに延べ２５０本以上使用しています。その経験から、改善点や留意点も数多く得ることができ、さらなる有効な活用法を日々模索しています。

一方、矯正医からは、どのような症例に対しどこへＭＩを埋入すればいいのですか？という声をよく耳にします。ケース別の一般的な埋入位置というのは決まっているのですが、難症例や各種要因（骨量・骨質不足、歯牙の移動量大等）によって制約のあるケースは、困難を極めることがあります。

そこで、安全・確実にＭＩを利用するために、当クリニックでは、院内に設置されている”歯科用ＣＴ”を最大限活用するようにしています。シュミレーションを十分行い、ガイドとなる”外科用ステント”を利用することにより、イメージした通りの埋入が可能です。矯正診断と外科的手技の両方が歯科医には求められます。

一昔前は外科や抜歯が必要だったケースを、非外科、非抜歯で合格点のゴールを目指すため必ず必要なＭＩの的確な埋入法、そして処置後の検証への取り組みをご紹介致します。

図Ａは、”反対咬合（受け口）”を主訴に来院された方のパノラマレントゲンです。一見して、上顎骨が非常に小さく、逆に下顎骨が非常に大きいことが推察されます。後に述べますが、外科矯正が第一選択であることは、誰の目にも明らかなケースでした。

図Ｂが側面からのレントゲン（通称側方セファロ｛ＬＡ｝）、図Ｃが正面からのレントゲン（通称正面セファロ｛ＰＡ｝）です。ＬＡから、下顎骨が前下方へ過成長した超ハイアングルケースといえます。図Ｃから、顎骨の偏位も明らかになりました。

図Ｄ（右側面観）、図Ｅ（左側面観）です。顕著な骨格性の下顎前突ですので、図Ｄ，Ｅの黄色矢印の後方に大きく歯牙移動しなみと正常な咬合にならないケースです。

図Ｆが下顎咬合面観です。歯列弓が狭窄し、前歯部分は叢生（乱杭歯）状態でした。非外科で治療する場合、図Ｇの青丸の歯牙（親知らず）を抜歯した後、黄色矢印の方向に、１０㎜程度大きく後方移動しなければいけない難症例といえます。

また、図Ｈが正面観で、図Ｉのように、青線（上顎の正中）と黄色線（下顎の正中）がずれており、黄緑線の方向に是正する必要がありました。

図ＪがＣＴによる３方向からの断面像です。下顎骨のどの部位にどの程度の骨量が存在するか？骨質・形態も含め、ＭＩを埋入する位置を検討します。

この患者さんの場合、下顎歯牙全体の大幅な後方移動に通常ＭＩを埋入するのですが、臼歯部（奥歯）の頬側に十分な骨量が存在していませんでした。

図Ｋが図Ｊの赤四角枠を拡大したパノラマミック像です。前歯部分には骨量が十分ありましたが、下顎歯列の後方移動時に固定源として利用したい臼歯部の頬舌側のボリュームが不足していました。

しかも、このケースは１０㎜以上の後方移動が必要です。骨量、できれば皮質骨（顎骨の表面に存在する硬い骨）の分厚いところを探していきました。

図Ｌがアキシャル像と呼ばれる咬合面からのＸ線像です。両側の第三大臼歯（親知らず）周辺に骨のボリュームがある程度ありそうだとわかりました。

図Ｍ～Ｒはクロスセクションと呼ばれる顎骨を縦に切った時の断面像です。図Ｍが下顎右側第一大臼歯（６番相当部）付近、図Ｎが右側第二大臼歯、図Ｏが左側第二大臼歯、図Ｐ，Ｑ、Ｒが右側第三大臼歯（親知らず）部です。

図Ｍの赤丸側が頬側、青側が舌側です。図Ｍのエリアでは、頬側の骨量が少なすぎてＭＩ埋入することは不可能です。同様に、図Ｎ、Ｏの第二大臼歯付近も頬側の骨量が少ないので、ＭＩの埋入は難しいです。

一方、図Ｐの第三大臼歯付近では、図Ｑの赤四角の頬側に骨量が十分存在します。仮に、図Ｑの赤枠内にＭＩを埋入すれば、第二大臼歯が１０㎜以上後方（遠心）移動しても、ＭＩと歯牙が干渉（交錯して当たる）ことはありません。

そこで、図Ｒの赤線のようにＭＩを埋入する計画を立てました。この位置にＭＩを埋入すれば、理論的には１０㎜以上の下顎歯牙の後方移動の固定源として利用できます。

また、若干ＭＩの先端を頬側に傾けることにより、皮質骨をネック部と先端の両方でかませることができるいわゆる”バイコーティカル”な強固な固定源となります。

ＣＴによる断面像の診査は、下歯槽管という下顎骨内を走行している神経管の位置を把握できることから、安全なＭＩ埋入のため、神経損傷の回避のためにも必要と考えています。

図Ｓが下顎の模型です。ＣＴ像より両側の第三大臼歯の頬側約３㎜の所を起始点としました。

模型上で、図Ｔの黄色丸部のマーキングのようにＭＩ埋入を計画し、図Ｕのような、外科処置時のガイドとなる”外科用ステント”を両側別々に作製しました。

チタン製の中空のチューブを介してドリリングすることにより、正確な位置へ埋入が可能です。埋入深度については、事前にＣＴ像で骨頂から頬側への傾きを考慮しバイコーティカルが得られる長さを決定しておきます。

今回の場合、１２㎜の埋入型（ヘッドの小さいもの）を採用しました。後に触れますが、口腔内診査により、患者さんの不快感、同部の炎症等を回避するために、付着歯肉エリアに埋入することも重要な点です。

矯正用インプラントの使用は、”手軽で扱いやすく特別な外科処置のトレーニングなど必要ない”、という認識の歯科医が多いかもしれません。

しかし、症例を重ねるにつれ、問題点や何らかの工夫が必要な場合に遭遇します。”次の一手”が打てるオプションは必要かと思います。

実際の処置ですが、図Ｖが左側親知らず、図Ｗが右親知らずを抜歯したところです。ＣＴ像の通り、頬側の骨量が十分存在することを確認できました。

次にドリリングのガイドとなる外科用ステントを図Ｘのように挿入し、ステント上から図＆のように起始点となるホールを形成していきます。この際、骨質によりホールの径を調整します。補綴用インプラントの外科手技のノウハウが必要な場面です。

次に、図Ｙのように、ＭＩを骨内にセルフタップ（手回しにて埋入していきます。埋入トルクを手指で感じながら、十分なトルク値を与えます。埋入深度は、骨内に何㎜入れるのか、事前のＣＴ像から算出し、粘膜の厚みも考慮し）最終決定します。

図Ｚがほぼ埋入が終了したところです。埋入後のＣＴ像での確認、検証については、次回お話させて頂きます。

矯正用インプラントは、補綴用インプラントに比較すると、簡便な操作で行える場合がほとんどで、多くのケースは、問題なく臨床にすぐ取り入れることが可能です。

ただし、骨が必要十分存在することが前提となります。本ケースのように、通法ですと埋入したいエリアである下顎臼歯部の頬側の骨量が全域に渡って不足している場合どうするのか？骨がある場所で、しかも、治療上有効利用できる場所を探さなければいけません。

そういった中では、歯科用ＣＴは不可欠になります。３方向からのセクション像を鮮明に解析できる歯科用ＣＴは、診査・診断そして治療上欠かすことができません。解剖学的な種々の情報や回避しなければいけない構造物を３次元的に把握できることは、安心かつ確実な治療の源でもあるともいえます

３次元で骨の形態、骨量を術前に収集し、歯牙移動の方向や量を規定しプランニングに反映できることにより、提示できる治療オプションが増えます。そして治療中、治療後の検証にもＣＴは一躍かいます。

次回は、埋入されたＭＩの検証を、ＣＴ像からしてみたいと思います。また、骨量が少ない希薄なエリアへのＭＩ埋入を余儀なくされたケースにＣＴを有効活用した事例の検証もしてみたいと思います。