第141回　包括臨床の勧め・・②（咬合を診る）

大変ご無沙汰しており、私の担当のページの更新が途絶えていました。申し訳ありません。依頼講演や外部向きセミナーの準備、医院改革や院内セミナーの開催などなどに追われていました。

スタッフの増員（歯科医師、歯科衛生士、受付）によって、歯科医師は５名、歯科衛生士は８名となりました。これで診療部門は、歯科医と歯科衛生士のみでの体制が整い、より品質の高い専門性を活かした取り組みが行えると思われます。

さて、タイトルの話をしましょう。
咬合（噛み合わせ）の不具合・不調和を主訴に来院される方が後を絶ちません。若い歯科医と話をすると、咬合の概念はわかっていても、実際の臨床の場で、”咬合異常・咬合不全”を訴える患者さんに対してどのように診断を下し、治療を進めていくのかわからない？と相談を受けることが多い。

実は、咬合へのアプローチは、医師には発想すら思い浮かばない、歯科医だからこそ取り組まなければいけないとてもやりがいのある分野であると言える。
下記の症例を通じて、当クリニックで行われている機能的咬合を獲得するためのアプローチの一端が窺い知れたら幸いです。

上図Ａが、当クリニック初診時の正面観である。主訴は、”右側で咬めない！”であった。上顎の前歯の正中に対して、赤矢印の方向に下顎の歯の正中が約３㎜左へ偏位している状態で、咬み合わせが深い過蓋咬合を呈していた。
図Ａの右側臼歯部（図Ａでは画面左側が右側奥歯になる）は、すれ違い（交叉・鋏状）咬合で、多数の補綴物が臼歯部を中心に装着されていて、下顎位が不安定な状態であった。詳細は後述するが、咬頭嵌合位と咀嚼終末位が一致しない２態咬合が観察された。

図Ｂが治療後の正面観である。上下の正中は一致し、左右均等な咬合接触と安定した下顎運動が行えるアンテリアガイダンスを付与した。
図Ｃが初診時パノラマＸ線、図Ｄが術後のパノラマＸ線である。初期治療に続いて咬合の安定化を図った後、適正に配備されたインプラントによって、臼歯部で緊密な咬合接触を与えた。

図Ｊ～Ｋは本題からそれるが、当該患者さんへの欠損部へのインプラント治療を行う際の、ハード・ソフトティッシュマネージメントの一端の処置である。審美ゾーンの歯頚部ライン調和を図るためや将来的に歯肉の退縮を防ぐためには、繊細な術式・手技が必要となる。

図Ｊ～Ｋでは、右上６への２次オペ時に、右上８相当部の結合組織を唇側の軟組織が不足してる部位（右上３）へ図Ｌ、Ｍのように移植を行っている。右上３部は、マイクロサージェリー用メス（図Ｋ）でフラップ（歯肉弁）を開かず横切開部からパウチを作製しで移植片を潜り込ませている。図Ｌのように採取した移植片は２枚おろしにして、唇側と歯槽頂部へと移植した。幅と高さの両方の増大を図るためである。

図Ｎのように、。６ヵ月かけて、顎位の診査と、前処置となる欠損部へのインプラント埋入を行い、その後６カ月かけてプロビジョナルレストレーションの改変を繰り返し、機能的に安定する下顎位を模索しました。
図Ｏが治療開始１２か月後です。正中は一致し、左右臼歯部での咬頭嵌合は得られ、形態としてはゴールに近づいてきました。

ここで重要な点は、人為的に作製したプロビの形態が下顎運動と調和しているかです。図Ｐが機能分析の結果・評価です。咬頭嵌合位と習慣性開閉口の咀嚼終末位が一致するようになりました。この結果を受けて、最終補綴物へ移行できます。

図Ｑが治療前と最終補綴物作製直前の治療開始１２か月後の右側面観と正面顔貌です。顔貌正面ですが、治療前わずかに左偏位していた頤の位置が左右対称な位置へ改善しているのがわかります。形態と機能の調和がとれた状態と判断しました。

図Ｒが、治療前、治療後の口腔内です。患者さんにはとても満足して頂けました。