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第42回 非外科・非抜歯でここまで治る!・・・①

今回は、一昔前なら必ず外科的な矯正をしなければ治療できないであろうケースを、患者さんと相談の上、外科処置をせず、しかも抜歯もせずに治療し、好結果を得られた症例を、一般の方向けにできるだけわかりやすく解説してみたいと思います。

論理的に話を進めますが、ちょっと難解な箇所もあることをお許し下さい。画像を多くして、視覚的にとらえてもらうことが一番理解しやすいと思っています。またボリュームが多くなってしまいました・・・。

”外科矯正”というのは、”上下の顎の骨の大きさや左右のアンバランスが著明なため、顎の骨を切除したり、化骨させて延長する方法”をいいます。要は、歯の移動だけでは治療できない重度の歯列不正の方が対象なわけです。主に、大きな骨格的な問題をかかえた成人の方が対象になります。

”非外科、非抜歯で治療が可能です!”と言えば、患者さんにとっては聞こえがよく、有難いと思われるのですが、実際全ての症例を非外科、非抜歯で行うことはできません。骨格的要素の強い歯列不正を非外科、非抜歯で好結果を出そうとする場合、幾つかのテクニックを駆使して行わなければいけないケースが大半です。”きれいな歯並びの出っ歯や受け口”になったのでは、治療とはいえないからです。

どんな治療法を選択したにしろ、口元、顔貌とのバランス、舌や頬などの周囲組織との調和、長期的に安定が望める咬合になっているか?などの必須といえる項目はクリアーしなければなりません。

昨今、材料やテクニックの進歩により、外科・非外科、抜歯・非抜歯の境界が良い意味で不明確になってきました。最悪治療途中で抜歯も覚悟して下さい、と言って治療を開始したけれど、結局非抜歯で治療を終えることができた、というケースに最近良く遭遇します。

私自身も、外科・非外科、抜歯・非抜歯の判断基準が日々変わってきている、というのが正直な今日この頃です。
図A図Fは、20代の女性の当医院初診時の口腔内です。主訴は、反対咬合(受け口)です。図Aの正面観で、上の前歯は下の前歯で完全にかぶさっています。しかも、左右の犬歯間にある6本全てが反対咬合になっています。

図Bの口元の横からの拡大で見るとさらに顕著に上下の歯牙が反対になっているのがおわかり頂けると思います。

図Cが右側面観、図Dが左側面観です。左右の臼歯部(奥歯)の咬合も、完全にⅢ級(受け口)であることや、構成咬合がとれないことから、経験ある歯科医が診れば、この口腔内写真を見ただけで、”骨格性下顎前突”と想像がつきます。

図Eが上顎、図Fが下顎の咬合面観です。上顎は軽度、下顎は重度の叢生(乱杭歯)の状態でした。図Fの下顎の叢生を改善しようとすると、通常前歯が前方に出ますので反対咬合が悪化してしまいます。この症例の下顎は、狭窄歯列でもなければ、臼歯部が舌側傾斜をしていませんので、側方拡大(実際にはアップライトですが)でスペースをつくることはできません。

この症例のように重度の骨格性の下顎前突で、下顎に叢生がある場合は、15年前なら、迷わず全ての矯正医が外科矯正(骨切り)をしていました。どうしても非外科ということであれば、上顎両側5番、下顎両側4番の4本抜歯というのが通法ということになります。4本抜歯をすれば、それなりの仕上がり、つまり顔貌の改善も含めて合格点以上の仕上がりにすることはさほど難しいことではありません。

ところが、患者さんが非外科、非抜歯を強く希望されました。私自身も最初4本抜歯での治療方針を第一案として提示させてもらったのですが、非外科、非抜歯で治るとこまででいいから治療してほしい、と懇願されました。
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矯正治療に限ったことではないですが、治療というのは当然ゴールに向かって行います。図Gのように明らかに下唇と頤(オトガイ)が出た口元が良くならなければ治療とはいえません。もし、仮に、図H黄色の距離だけ上顎を前方へ出せば、反対咬合は改善されますが、上下顎前突のゴリラ顔になってしまいます。

あるいは、上下ともに叢生だから、取りあえず、側方拡大や、上顎は前方拡大してスペースを作って、上顎だけ、下顎だけ別々にきれいな歯列にする。反対咬合については、Ⅲ級顎間ゴム(上顎は後方、下顎は前方)をつけて、下顎を後方に誘導する。それでは全く治療にはなりません。まず間違いなく、開咬になってしまいます。構成咬合の取れない成人の骨格性下顎前突です。何ヶ月Ⅲ級ゴムをつけても下顎は後方へは移動しません。顎関節に症状がでる可能性もあります。

成人の骨格性の強い歯列不正の場合は、顎骨は動かないし、歯牙の移動は、顎骨の中での移動ですので限界、制約があることを認識しておく必要があります。骨のある場所へしか歯牙は移動できません。顎の大きさも変えれません。非抜歯での治療の難症例といえます。

今回の症例を非外科、非抜歯で行うための治療上の最大のポイントは、”下顎の歯牙全体をいかに後方に移動させるか!”です。しかもかなりの移動(5㎜以上)させなければ、正常な咬合関係がつくれません。

上顎臼歯部の後方(遠心)移動は難しいという話を、以前<第38回 抜歯?非抜歯?大臼歯の後方(奥歯)の後方移動は難しい!①>第39回 抜歯?非抜歯?大臼歯(奥歯)の後方移動は難しい!②でしましたが、下顎臼歯部の後方移動のほうがさらに難易度が高いですし、下顎歯牙全体の大きな後方移動は最近までできなかったというのが実情です。だから外科や抜歯をせざるを得なかった、とも言えます。

今回の症例を、非外科、非抜歯で行うのがどうして難しいのかを、もう少し定量的に分析して、お話してみたいと思います。若干難しい話になってしまいますことをお許し下さい。

上下の顎に骨格的な異常があるかないかは、図I側面セファロ;LA)の側貌レントゲンや図J正面セファロ;PA)正面からのレントゲンの精査が非常に有効です。
 セファロからの分析値を抜歯、非抜歯の判定基準に多くの矯正医が活用しています。

図Kのように計測ポイントをトレースしCDS分析したり、図Lのように上下顎骨の外形をトレースして分析するプロフィログラムも骨格的なアンバランスの診断には非常に有効です。

図Lを拡大したのが図Mです。青のラインで囲まれた形態が、成人女性の標準的な上下顎の骨格の外形です。今回の症例の方は、赤で囲まれた外形の骨格をしていました。
 
上顎骨の前方部が青ラインに比べ赤ラインがかなり後方にある(引っ込んでいる)のがおわかり頂けると思います。上顎骨前方部が劣成長であるということです。

 また、図Mの右下部分の下顎骨前方部が、青ラインに比べ、赤ラインがかなり前方へ位置しています。これは、下顎骨が前方へ過成長しているか、前方へ偏位しているということです。さらに、下顎骨が下方向へも、過成長している顔面高の大きい(High angle)症例といえます。

図Nはセファロの各計測点間の距離や角度を数値化した表です。右の折れ線グラフが青枠の範囲にあれば、正常といえます。

骨格性の有無、程度の指標によく利用される数値として、表の一番下の2行(A to McNamar line とPog to McNamar line)があります。A点は上顎骨の最前方部Pogは、下顎骨の最前方部です。

図Oの青線(N点を通り、FH平面に直行する)をMcNamar lineといいます。 黄色線(A to Macnamarline)がA点までの距離で、図Nの表からー8.4㎜で、標準値の1.0㎜からはるかに小さな数値ですので、上顎骨が前方向へは劣成長ということです。
 また、ピンク線(Pog to macnamarline)は図Nの表より-3.5㎜が標準なのに対してー0.9㎜ですから下顎骨は前方位にあるか過成長していることになります。

図PのL1-APo というのも、抜歯・非抜歯基準の指標としてよく利用されます。赤線(A点とPoを結んだ線)に対して、L1(下顎中切歯切端)までの距離(青線)が、図Nで標準が3.0㎜に対してこの症例は8.6㎜と大きく前方へ位置しています。ということは、抜歯しないと下顎前歯部は後方へ下がらないし、正常な被蓋にはできない、ということになります。

Gonial angleY-axis、Facial angle、Mandibular plane angleなどの数値全てが顎骨が過成長で前方位にある、High angleケースという結果になりました。

セファロ診断では、明らかに骨格性の反対咬合ですので、非外科、非抜歯での治療は非常に難しいというのが私の最初の印象でした。

また、口腔内や模型所見でも、臼歯部が完全なⅢ級(受け口)の咬合で、しかも下顎前歯部に重度の叢生がありましたので、非抜歯での治療は到底不可能であろうというのが正直な感想でした。
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この患者さんは、”外科や抜歯をするくらいなら矯正はしない”と、最初から一貫して言われていました。

できるだけ患者さんの要望に沿った治療をすることが、臨床家の勤めと思っていますので、非外科・非抜歯で治療が可能かどうか、そして口元を中心とした顔貌がどの程度改善できるかシュミレーションしてみました。

図Qが治療前の口元です。上唇が引っ込んで、下唇・頤(オトガイ)が出っ張った典型的な反対咬合の様相を呈しています。

図Rは、試しに許容範囲と思われる口元にPC上で皮膚を動かして見ました。
 図S図Tは、セファロ上のどの点をどの方向に何㎜動かしたかを表示しています。X軸は前後方向で、Y軸は上下方向を表しています。
 表示されているのは、A点(上顎骨最前方位)、U点(上顎中切歯切端)、L点(下顎中切歯切端)、B点(下顎骨最前方位)です。
 非外科・非抜歯を前提にしていますので、歯牙を移動しても上下の顎骨の位置(A点、B点)はわずかしか移動しませんので、1㎜以内としました。U点、L点は、歯牙の傾きを変えることにより3㎜前後までなら可能と考えました。

但し、上下の前歯の傾きを、標準を大きく超える数値にすると、咬合が不安定になり、後戻りの原因にいなります。
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顔貌との調和を考えながら、X軸、Y軸を変えていきます。咬合平面を若干変える(セファロ上では、Wits 分析を利用します)ことにより被蓋の微調整は可能です。
 また、下顎の歯列全体の後方移動は、メカニクスとしては一番難しい処置になります。後方移動してもいいだけのスペースが最後臼歯の後方部にどれくらいあるかも骨格性の反対咬合を非外科・非抜歯で治療が可能かどうかの重要な判断基準になります。

模型、セファロ、顔貌等から詳細に診査した結果、非外科・非抜歯で何とか治療可能と判断しました。

但し、”あるメカニクス、ある装置を使わして頂く”、ということを前提にしてです。本人の了承を頂きました。
治療経過については、次回お話する予定です。

下記の写真は、治療後半の最終段階に入った頃の口腔内です。8ヶ月でこの状態になりました。
通常のメカニクスでの治療では考えられない早さです。1年で治療が終了しました。

正確な診断の下、適切な装置、メカニクスを使用すれば、全ての症例とまではいきませんが、一昔前なら外科や抜歯をしなければできなかった症例を、非外科・非抜歯で治療することは十分可能と考えます。
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