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第52回 ”戦略的抜歯”の是非 

ちょっと難しいわかりにくい話を、できるだけ噛み砕いてしていきたいと思います。
ここ1,2年歯科の専門誌には、”戦略的抜歯”という言葉が様々な分野で飛び交うようになってきました。

どういう意味かと言うと、一言で言えば、”長期的な口腔内の審美的、機能的な回復の維持安定ということを考慮して、積極的に抜歯する”、という意味である。

”積極的に抜歯する”、というと、患者さんの立場からすると、よく抜く歯医者なのか?と悪いイメージと取られがちですが、その辺りの誤解を払拭することも含めてこのページで触れていきたいと思います。

私が学生時代(15年くらい前)には、とにかく歯牙の温存、天然歯をいかに長く持たせるか?ということが治療の主眼で、虫歯や歯周病が進行していっても、できるだけ抜歯をしない治療法が良い治療法だと教えられました。
勤務医時代、そして開業してからも、できるだけ抜かない治療法を模索して、日々診療に取り組んできました。

患者さんの方から、”先生、抜いてください!”、と言われるまでは、いくら重篤な歯周病でグラグラであろうが、虫歯で根っこまでぼろぼろの場合でも、私のほうから抜歯しましょう、とは絶対言わないようにしてきました。

”天然歯に勝る人工物はない”、と信じていたのですが、ここ1,2年、無理をして天然歯を残すことの弊害がクローズアップされてきました。そして、インプラント治療に代表される再生療法の進歩により、天然歯と遜色ない人工物による治療が可能になってきたことも影響しています。

事例を挙げながら、話を進めていきたいと、思います。

戦略的抜歯をいいかえれば、歯科のあらゆる分野での”抜歯基準がかわってきた”と言い換えることもできます。

実は、戦略的抜歯は、矯正治療の分野では昔から行われてきました。抜歯して歯並びをきれいにする、というのが相当します。

非抜歯で無理をして歯列だけきれいにするより、抜歯して治療した方があらゆる面で好結果が得られるケースは、臨床上は非常に良く遭遇します。

図A~図Fは、同じ方の当医院初診時の状態です。図Aが上顎、図Bが下顎の咬合面観です。上下ともに、一見大きな歯列の乱れはありません。図Cが右側面観です。主訴は”出っ歯”でした。

図Dの真横からのアップですと、上顎の歯牙が前方へ出ているのがお分かりいただけると思います。図Eの口元を見ますと、上下ともに唇が前方へかなり出ており、図Fの黄色線(E-line) から上下唇がかなり出てしまっています。

この症例の場合、図A、Bのように歯列弓自体の形状に問題はありませんので、主訴である”出っ歯”を改善させるためには、抜歯が必要です。非抜歯では、出っ歯の顔貌の劇的な改善は絶対無理です。

”歯並びと同時に、口元の改善も審美的な側面からは、重要な治療目標です”ので、”戦略的抜歯”についてのコンサルテーションが必要になってきます。
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それでは、本題に移ります。
矯正治療以外の、日常的に良く経験する虫歯や歯周病が進行した場合の”抜歯基準”について考えてみたいと思います。

次の症例は、私が開業当時約10年前に行った、口腔内全体に渡って歯周病に罹患されていた方です。
今年で開業して11年目に入りました。10年も経過すると、自身が昔行った治療の良否、結果が明らかになってきます。
1年や2年経過良好の症例であっても、10年単位のスパンで考えると、当時最善の治療を行ったかどうか反省の念で一杯です。

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図Gは、歯周病の初期治療(歯石除去、ブラッシング指導等)が終わり、歯肉のコントロールができた歯ぐきにとっては良い状態なのですが、歯周病がある程度進行した方の場合、歯根が露出してきたり、歯の動揺もかなりあります。

どの歯を残し、どの歯を抜歯するか再評価しました。
どうしても保存できない歯だけを抜歯して、かなり動揺があっても、後は被せにして、連結するという手法が、10年前は一般的な手法でした。

当時としては、非常にスタンダードな方法でしたが、見ての通り、図Hの術後は、審美面では、とても良いとはいえません。でも、その当時としては私ができる精一杯の治療をしました。

ところが、定期的にメインテナンスに来院されていても、経年的には、歯ぐきが痩せていき、歯根が露出してきてさらに審美的には問題になっていきました。

図Iが術後9年経過後です。歯肉の状態は安定しているのですが、つい先日、この患者さんから、”全部抜歯して入れ歯にしてくれ、と言われました。子供さんに、”その歯はおかしすぎる”と言われたそうです。

連結しているからわかりませんが、X的には自然脱落している可能性の高い歯も見受けられます。連結することも良し悪しなわけです。最近では、むやみに連結することの弊害も指摘されています。
”機能と審美両面が備わっていないと、良質な治療とは言えない時代”です。

もし、図Gの状態に近い患者さんが現在来院されたとしたら、”戦略的抜歯”をして、審美的に問題のない治療法の話をさせて頂くと思います。つまり、”ほとんどの歯牙を抜歯して、特殊義歯インプラントにて補綴したほうがきれいですし、よく咬めますよ”、と間違いなくお話します。

最終的には患者さんに治療法の決定権は委ねますが、術後が図Hになるような治療法は選択したくない、というのは、はっきり言えますし、正直な気持ちです。
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次の方は、つい先日来院された方なのですが、図Jのように、黄色矢印の方向に歯が動いてしまっており、ぐらぐらの状態でした。口蓋側(画面右側)の歯根は先端まで露出しています。主訴は、口蓋側の歯の出っ張りが気になるとのことでした。

図Kのように歯根の先端(根尖)が出ているということは、歯槽骨(歯を支える周囲の骨)をは全くない状態を意味します。

良くなる見込みのない歯牙を温存しすぎると、骨がさらに溶けていき、補綴治療が難しくなってしまいます。
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患者さんが抜かないでほしい、と言われた場合でも、長期的にみて口の中の機能回復が維持される治療法をしっかり説明しなければいけないのではないでしょうか?

つまり、”抜歯するかしないかを患者さんに全てゆだねるのではなく、場合によっては、早期に抜歯して補綴治療を行ったほうが良い場合もあることを十分話すべき”と最近は考えるようになりました。

次の症例の方は、頬側の歯ぐきが何度も腫れては引いてを繰り返している方でした。
何度も繰り返しているということは、根本的な治療は行われておらず、少しずつ悪化していると考えるのが妥当です。

図Lが当医院初診時の状態です。黄色丸のところから膿みが出ている状態でした。年に2,3度腫れるので、かかりつけの歯医者さんに行って、その都度切開しては膿みを出してもらっていたそうです。

レントゲン診査の結果、歯根が縦に割れていることが判明しましたので、抜歯して人工の歯をつくることを進めました。というか、この割れた歯を利用しての処置は不可能ですし、このままでは、歯の周囲の骨がどんどん吸収していくことをお話しました。

患者さんは、自費の被せで高額の治療費を3年前に支払ったし、年に1,2度膿みを出せば何ともないので、できれば抜歯したくないとのことでした。
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ここで、抜歯基準を患者さんに委ねてしまうか?それとも歯科医サイドが、戦略的抜歯を進めるか?という岐路に立たされます。最低でも10年は先を見据えた治療計画を提案すべきです。

実際の治療は図M~図Rです。図Mのように歯茎をめくると、完全に縦に割れていました。図Nが抜歯した歯です。図Oは抜歯した凹みにインプラント体を埋入しているところです。
 頬側の骨壁が全くありませんでした。図Pのように膿が繰り返し出ていた感染場所の骨は完全に無くなっていました。

そこで、図Qのように骨補填剤を敷き詰め、図Rのように縫合しました。30分のオペでした。4ヵ月後には、十分な骨造成が確認できましたので、上部構造(被せ)を作製しました。
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何を言いたいかというと、失ったものを取り戻すには、患者さん、歯科医側どちらにも時間と労力、そして投資が必要ということです。
感染を繰り返している病巣部分の骨は確実になくなっていきます。

毎日、いろいろなケースに遭遇します。
抜歯するということは、その後、欠損部への義歯、ブリッジ、インプラントのいずれかでの補綴治療が必要です。部分にしろ全体にしろ義歯にすれば必ず咀嚼能率が落ちます。必ずしも若返るとはいえません。ブリッジは支えの歯に負担がかかり、10年以上の予後には不安があります。
条件さえ整えることができれば、現状では、戦略的抜歯後は、インプラント治療が最善と言えます。即時埋入もケースによっては可能です。機能面だけでなく、審美的な欲求にも答えれますので、確実に若返ります。

患者さんが抜歯したくない、と言えば、ほとんどの歯科医は抜歯しないでしょうが、抜かないことへの将来的なリスク要因、デメリットも十分に加味して、歯科医が決めた抜歯基準を患者さんに説明し、抜歯を承諾して頂くこともケースによっては必要かと思います。

前歯部の症例の話をしてみましょう。

図Sは、自然に歯が抜けるまで放置した後、前歯部4本に入れ歯を入れたが、咬めないので、固定式のものにしてほしい、と言われて来院された方です。

図Sは、理想的な歯牙の形態を想定して仮の歯を作って口腔内に試適しているところです。図T黄色の部分の骨が足りません。ですから、審美的に満足のいく被せを作製するためには、骨作りからスタートしなければなりません。垂直的に骨造成をするのは、非常に時間のかかる難しい処置になります。

図Uも同じような症例です。上顎犬歯が3年ほど前からぐらぐらしていたが、動かないようにしてほしい、と言って来院された方です。
レントゲンを撮ると、図Vのように、歯根の周りが真っ黒に写っていて、周囲の骨は全くありませんでした。骨の支えがなく、歯茎にぶら下がっている状態で、麻酔して抜歯をする必要がないくらいの状態でした。

図Wが抜歯直後の状態です。骨が高度に吸収しています(青ライン)ので、審美的な補綴をするためには、骨造成が必要になってしまいます。
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図X~図Zは同じ患者さんです。自転車でこけて歯が抜けた、抜けた歯は見当たらない、と言われて来院されました。

図Xは、欠損部の幅や骨の高さを測っているところです。図&は、理想的な人工の歯の形態が現状の骨量で作製可能かどうか調べているところです。

骨造成は必要ありませんでしたので、即日インプラントを埋入しました。図Zが最終的な被せを装着したところです。土台である骨の環境が整っていると、単純な処置で治療が完了できます。
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上記で、事例を挙げてお話しましたように、”適切な時期の戦力的抜歯”は、その後の処置を簡略化できますし、何より、長期的な予後安定をもたらすことが可能です。
治癒する見込みがない、治療が進まない根尖病巣(歯根周囲の膿みの袋)や重度歯周病に罹患している歯牙の温存は、患者さんのための治療とは言えない時代になってきました。

歯科医という専門の立場から、場合によっては、積極的に”戦略的抜歯という選択肢がある”ことを、患者さんに説明することが必要と思っています。